各種メールフォーム

ここから本文です。

メールフォーム選択　

【小中】夏期講習のお申込みフォーム

必要事項をご入力いただきましたら「送信確認」ボタンを押してください。

2日以内に市田塾からの返信がない場合は、入力フォームからのお申込みが正しく届いていない場合があります。お手数ですが、お申込み校舎にお電話でご確認ください。

※高校生のお申し込み・お問い合わせはコチラから

※個別指導のお申し込み・お問い合わせはコチラから

保護者様の氏名
保護者様のふりがな
お子様の氏名
お子様のふりがな
お子様の性別	男女
お子様の学校名
お子様の学年
ご希望校舎
お申し込みコース	小４～６の最難関選抜コース、中２・３の最難関コースは開講校舎に直接お問い合わせください。小学生でパズル道場を併用してお申し込みされる場合は、その旨を下部の備考欄にご記入ください。
◆割引特典申し込み◆	※各学年の教材費は割引対象外となります。
紹介コード
紹介者の校舎・学年・生徒氏名
備考欄	※市田塾に兄弟姉妹が在籍している場合はこちらに学年とお名前をご記入ください。
日中のご連絡先	※携帯電話の場合は、講習生からみた続柄もご入力ください。例：母携帯 ※下欄の電話番号と重複しても結構です。
講習費キャッシュバックキャンペーンについて【小２～中１】	下記内容について理解し、同意しました。 ①小5・小6の中学受験の各コースと小5・小6公立進学短期コースは対象外となります。 ②本キャンペーンは夏期講習後の入塾テストに合格し、集団授業部門に入塾された方が対象となり、入塾金・初回授業料からお支払いいただいた講習費分を減額させていだだく形となります。 ③在塾生の兄弟姉妹の入塾金免除特典との併用はできません。
今後、市田塾から各種講習やキャンペーンなどのご案内メールをお送りしてもよろしいですか？	案内を受け取る案内を受け取らない

郵便番号	-
住所
電話番号
メールアドレス

ご入力いただきました個人情報は、当社の「プライバシーポリシー」に従い、ご本人の同意がない限り、お問い合わせへの対応以外の目的には使用いたしません。