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【小中】夏期講習のお申込みフォーム

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保護者様の氏名
保護者様のふりがな
お子様の氏名
お子様のふりがな
お子様の性別	男女
お子様の学校名
お子様の学年
ご希望校舎	※橿原校「中3 高校受験」コースは定員に達したため、募集を終了しました。(まだ定員に達していない近隣校舎もございますのでご相談ください)
お申し込みコース	※小4～6の最難関選抜コース、中2･3の最難関コースは開講校舎に直接お問い合わせください。 ※小学生でパズル道場を併用してお申し込みされる場合は、その旨を下部の備考欄にご入力ください。 ※橿原校「中3 高校受験」コースは定員に達したため、募集を終了しました。(まだ定員に達していない近隣校舎もございますのでご相談ください)
◆割引特典申し込み◆	※塾生紹介特典と小学生テスト受験者特典の併用はできません。 ※各学年の教材費は割引対象外となります。
紹介コード・特典コード	※塾生紹介特典・小学生テスト受験者特典を利用される場合は、必ずご入力ください。
紹介者の校舎・学年・生徒氏名
備考欄	※市田塾に兄弟姉妹が在籍している場合は、こちらに学年とお名前をご入力ください。
日中のご連絡先	※携帯電話の場合は、講習生からみた続柄もご入力ください。例：012-3456-7890　母 ※下欄の電話番号と重複しても結構です。
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