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【小中】冬期講習のお申し込みフォーム

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保護者様の氏名
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お子様の氏名
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お子様の性別	男女
お子様の学校名
お子様の学年
ご希望校舎
お申し込みコース	※小4～5の最難関選抜コース、中2の最難関コースは開講校舎に直接お問い合わせください。 ※小学生でパズル道場の併用を希望される場合は、下記の備考欄に「パズル希望」とご記入ください。（桜井校・橿原校・香芝校・八木校・学園前校での開催となります。）
◆割引特典申し込み◆複数選択可	(1)早期申込特典【対象の学年･ｺｰｽのみ】 (2)塾生紹介特典【国算ﾄﾗｲｱﾙ･小6を除く】 (3)小学生テスト受験者特典【国算ﾄﾗｲｱﾙ･小6を除く】なし《注意事項》 ※特典(1)の早期申込特典の対象学年･ｺｰｽは【小3本科･小4本科･小５公立進学･中1(5科)･中2(5科)】です。　また、割引適用には11/29(土)までにお支払いを完了していただく必要があります。 ※特典(1)･(2)、(1)･(3)の併用が可能です。ただし、(2)･(3)の併用はできません。 ※各学年の教材費は割引対象外となります。
紹介コード・特典コード	※(2)塾生紹介特典・(3)小学生テスト受験者特典を利用される場合は、必ずご入力ください。
紹介者の校舎・学年・生徒氏名
備考欄	※市田塾に兄弟姉妹が在籍している場合は、こちらに学年とお名前をご入力ください。
日中のご連絡先	※携帯電話の場合は、講習生からみた続柄もご入力ください。例：012-3456-7890　母 ※下欄の電話番号と重複しても結構です。
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